Fòm plent pou fwod Medicaid

Tanpri ranpli fòm sa a ak plis enfòmasyon ak nan yon fason detaye ke posib.

Kalite plent

Mwen se yon:

Manm fanmi ki rapòte yon ensidan abi, neglijans oswa move tretman pasyan an

Travayè swen sante ki rapòte abi oswa neglijans pasyan yo, vyolasyon kontwòl enfeksyon, oswa PPE ki pa apwopriye

Enfòmasyon ou yo

Non konplè

adrès Ri

Vil/vil

Eta

Kòd postal

Imèl

Nimewo telefòn

Enfòmasyon sou etablisman an

Kalite etablisman

K ap viv asistans

Lopital

Mézon rétrèt

Lòt

(tanpri presize)

Kalite etablisman (lòt)

Non konplè etablisman an

adrès Ri

Vil/vil

Eta

Kòd postal

Enfòmasyon sou pasyan/rezidan

Non konplè pasyan/rezidan an

Relasyon w ak pasyan/rezidan an

Èske w se prokurasyon swen sante rezidan an?

Wi

Non

Non prokurasyon swen sante

Èske rezidan an mouri?

Wi

Non

Dat ak kote lanmò

Dat lanmò

Kote lanmò

Èske rezidan an toujou nan etablisman an?

Wi

Non

Dat ak kote transfè a

Dat transfè a

Kote transfè a

Detay ensidan/pwoblèm

Èske w rapòte yon ensidan espesifik?

Wi

Non, mwen gen enkyetid jeneral sou yon etablisman

Tanpri dekri pwoblèm ou oswa enkyetid ou genyen konsènan yon etablisman

Dat ensidan an

Deskripsyon ensidan an

Èske te gen okenn blesi konnen rezidan nan ensidan sa a?

Wi

Non

Tretman medikal obligatwa, si genyen. (Enkli non nenpòt lopital kote yo te bay tretman an)

Dokiman sipò

Tanpri telechaje dosye sipò yo jan sa disponib, tankou dosye kominikasyon, dokiman ki siyen, imaj, oswa lòt materyèl ki enpòtan.

Maksimòm 4 fichye.
5 MB limit.
Kalite ki pèmèt: gif, jpg, jpeg, png, bmp, txt, pdf, doc, docx, xls, xlsx.